Identitas Keluarga

1. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) KEPALA KELUARGA
   Diisi dengan 16 digit angka nomor NIK di KTP/KK. BILA TIDAK MEMILIKI KTP, Isi dengan angka 0
2. NOMOR KARTU KELUARGA
   Diisi dengan 16 digit angka nomor kartu keluarga (KK). BILA TIDAK MEMILIKI KK, isi dengan angka 0
3. NAMA KEPALA KELUARGA
4. JENIS KELAMIN KEPALA KELUARGA
   Ya Tidak
5. TEMPAT LAHIR KEPALA KELUARGA
6. TANGGAL LAHIR KEPALA KELUARGA
   Ditulis dengan angka TANGGAL, BULAN, TAHUN. Contoh 23-04-1987
7. NAMA PASANGAN KEPALA KELUARGA
8. NOMOR TELEPON KEPALA KELUARGA
   Bila kepala keluarga tidak memiliki telepon, silahkan cantumkan nomor telepon anggota keluarga

Kondisi Sosial-Ekonomi Keluarga

1. STATUS PEKERJAAN KEPALA RUMAH TANGGA
   Tetap dengan kontrak
   Tetap tanpa kontrak
   Tidak tetap dengan kontrak
   Tidak tetap, tanpa kontrak (harian lepas)
   Usaha mandiri informal
   Tidak bekerja
   
2. APAKAH ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG DISABILITAS
   Ya Tidak
3. ADA ANGGOTA RUMAH TANGGA MENJADI PEGAWAI TETAP BUMN/PNS/ANGGOTA DPR/DPRD
   Ya Tidak
4. RUMAH TANGGA MEMILIKI MOBIL
   Ya Tidak
5. APAKAH RUMAH TANGGA MEMILIKI TANAK/LAHAN (DENGAN NJOP DI ATAS 1M)
   Ya Tidak
6. APAKAH SUMBER AIR UTAMA YANG DIGUNAKAN RUMAH TANGGA UNTUK MINUM ADALAH AIR KEMASAN BERMERK (TIDAK TERMASUK AIR ISI ULANG)
   Ya Tidak
7. RATA-RATA PENGHASILAN BULANAN KELUARGA Ditulis lengkap dengan ANGKA, tanpa tanda baca , tanpa huruf (contoh: 500000; bukan 500 bukan 500rb bukan 500,000)
8. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA
   1
   2
   3
   4
   5
   6
   7
   8
   9
   10
   11
   12
   13
   14
   15
   16
   17
   18
   19
   20
   
9. BERAPA LUAS RUMAH YANG DITINGGALI? Diisi dengan luas rumah dalam satuan meter persegi, dan dibulatkan ke angka terdekat. Ditulis cukup angka saja dan TANPA tanda baca. Misal 45(bukan 45 meter, bukan empat lima, bukan 45 m2, bukan 45,5)

KRITERIA KEMISKINAN

KRITERIA KEMENTRIAN MENURUT KEMENSOS

1. Diktum Kedua, Keputusan Mentri Sosial Republik Indonesia No. 146/HUK/2013 tentang Penetapan Kriteria dan Pendataan Fakir Miskin dan Orang Tidak Mampu.
2. Halaman 5 Lampiran Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta No. 14 Tahun 2017 Tanggal 3 Februari 2017
3. Kriteria dengan tanda *(bintang), merupakan kriteria yang berlaku di dua sumber tersebut. Namun standar yang digunakan beda

1. Tidak mempunyai sumber mata pencaharian dan/atau mempunyai sumber mata pencaharian tetapi tidak mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan dasar
   Ya Tidak
2. Mempunyai pengeluaran sebagian besar digunakan untuk memenuhin konsumsi makanan pokok sangat sederhana
   Ya Tidak
3. Tidak mampu atau mengalami kesulitan untuk berobat ke tenaga medis, kecuali Puskesmas atau yang disubsidi pemerintah
   Ya Tidak
4. Tidak mampu membeli pakaian satu kali dalam satu tahun untuk setiap anggota rumah tangga
   Ya Tidak
5. Mempunyai kemampuan hanya menyekolahkan anaknya sampai jenjang pendidikan Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
   Ya Tidak
6. Mempunyai dinding rumah terbuat dari bambu/kayu/tembok dengan kondisi tidak baik/kualitas rendah, termasuk tembok yang sudah usang/berlumut atau tembok tidak diplester
   Ya Tidak
7. Kondisi lantai terbuat dari tanah atay kayu/semen/keramik dengan kondisi tidak baik/kualitas rendah
   Ya Tidak
8. *Atap terbuat dari injuk/rumbia atau genteng/seng/asbes dengan kondisi tidak baik/kualitas rendah
   Ya Tidak
9. Mempunyai penerangan bangunan tempat tinggal bukan dari listrik atau listrik tanpa meteran
   Ya Tidak
10. Luas lantai rumah kecil dari 8m2/orang
    Ya Tidak
11. Mempunyai sumber air minum berasal dari sumur atau mata air tak terlindung/air sungai/air hujan/lainnya
    Ya Tidak
12. *Tidak tangga tidak memiliki mobil
    Ya Tidak
13. *Rumah tangga tidak memiliki AC
    Ya Tidak
14. *Rumah tangga memiliki tabung gas lebih dari 5,5kg
    Ya Tidak

Potensi Ketahanan Keluarga

Pada bagian ini kita mencoba mendeteksi potensi ketahanan keluarga menghadapi wabah dan krisis ini.

1. Apakah keluarga anda memiliki aset/kekayaan yang bisa diuangkan?
   Ya Tidak Maksud kekayaan disini, adalah kekayaan yang bisa diuangkan setiap saat dengan cara diambil (Misalnya: tabunga, piutang), atau dijual/digadaikan (misal: barang elektronik, surat berharga, dll)

Penutup

Apa anda yakin telah memberikan informasi yang sebenarnya dan siap mengirimkan datanya? Jika ya, silahkan klik tomboh Submit/Kirim di bawah ini.

Silahkan klik pada I am not robot